失笑散加味护肝消水方治疗肝硬化腹水-民间中医潘宝生

(1 井冈山大学生命科学学院, 江西吉安；2 吉安市神岗山卫生所, 江西吉安，；3 吉安市凤凰洲第一卫生室, 江西吉安，) 潘宝生, 潘毅龙, 曹裕松¹

摘要：肝硬化腹水为难治性疾病，预后不良，理想的医疗应针对肝质硬变，以改善肝脏组织学病理变化，从根本上逆转导致腹水的病理基础，但至今尚缺少肯定有效的治疗方法。作者通过长期实践与总结，运用中医“失笑散加味”肝水方治疗肝硬化腹水，取得了较好的疗效。本文具体展示了有关提高消退腹水效果的心得体会，可以为治疗肝硬化腹水的思路与方法提供参考。

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最为突出的临床表现之一，肝硬化腹水患者数量持续上升，有腹水形成的患者死亡率明显增高，世界范围内肝硬化发病率保持在较高水平，我国肝硬化年发病率为17/10万，主要累及20～50岁青壮年 ^[1](王吉耀 2002)，按13亿人口基数计算，肝硬化年发病人数高达22.1万人，严重威胁到国人的生命健康和国民经济的发展。肝硬化患者腹水形成之后，患者的生活质量明显下降，且5年生存率降到50% ^{[2, 3]}(Planas et al. 2006; Salerno et al. 2007)，约有15%的腹水患者在一年内死亡，44%的腹水患者在两年内死亡(Runyon 2009)，截止2013年全世界由肝硬化致死的人数上升到120万人 ^[4](GBD, 2013)。因此，研究肝硬化腹水的防治对改善患者的生活质量以及减少了自发性细菌性腹膜炎(肝硬化最常见的致死性并发症 ^[5](Garcia-Tsao 2001))均具有重要的科研理论与临床实践意义。

顽固性肝腹水分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水，常用治疗的方法有腹腔穿刺连续放腹水联合输注白蛋白法、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、腹腔颈静脉分流术、腹水超滤浓缩回输腹腔治疗和利尿剂和血管活性药物的应用等。然而，这些疗法的疗效取决于患者的肝脏储备功能、有无并发症及医院的医疗条件等，且在临床应用中存在较欠佳之处 ^[6] (杨正瑶 2012)。腹腔穿刺放腹水是治疗腹水最有效和最常用的方法，但存在肝脏相关并发症，需要在放腹水前后输入白蛋白来降低并发症，然而白蛋白价格昂贵且潜在传播疾病的可能而不多被应用；肝移植是治疗所有终末期肝病的最重要和有效的方法，但不适合MELD评分低于15的腹水者；腹腔颈静脉分流术由于存在出现 DIC、败血症、低血压及导管堵塞等并发症的危险而受限 ^{[6, 7]}。所以，在临床应用中，应注重综合治疗，合理选用治疗方法。

肝硬化腹水在中医中属“膨胀”、“单腹胀”、“肝水”范畴，是中医学的四大顽症之一，被列为“难治”或“不治”之症。20世纪50年代至60年代，北京、天津、上海等地试用甘遂、巴豆等逐水药以消腹水，起到较显著的疗效(约50%病人有效)，但逐水药常有纳差、恶心、呕吐、腹痛等不良反应，甚至诱发水电解质紊乱、上消化道出血、肝昏迷等，致使其不易初患者接受而难以推广。近年来，中医学防治肝硬化及抗肝纤维化的临床与实验研究已取得可喜的成果，一些医家将肝硬化腹水辨证后分为不同类型分别予以辨证治疗，且取得了较好的临床疗效，使患者的近期生存率及生存质量有所提高，患者症状及理化检测指标均有明显改善 ^{[8-14 ]}。然而关于肝硬化腹水临床上尚无统一的中医辨证分型，辨证治疗侧重点各不相同。笔者在总结众多医家治疗经验的基础上，以“扶正祛邪”为基本治疗原则，自拟失笑散加味护肝消水方对38例肝硬化腹水患者予以辨证治疗，取得了满意的疗效，患者症状及理化检测指标均有明显改善。现将失笑散加味护肝消水方治疗肝硬化腹水的方法总结如下，以供参考与共勉。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

到我们诊所接收治疗的38个病例都是被各大医院断定为无抢救价值的肝硬化腹水患者。患者的年龄跨度大，年长者65岁，年幼者仅2月，平均45.8岁。根据患者出示的医院检验报告单显示，总胆红素最高者达 467.5 umol L^-1，谷草转氨酶达 879 u L^-1，谷丙转氨酶更是高达 1149 u L^-1，均符合肝硬化诊断标准及失代偿性肝硬化顽固性腹水的标准 ^{[15, 16]}。本文根据38例肝硬化腹水患者接收我们治疗之前与接收治疗之后，到各大医院检验得出的血清检验报告单，对比分析失笑散加味护肝消水方的治疗效果。

1.2 治疗方法

根据药方配制药剂后，让所有患者回家煎服，并未对饮食起居作严格限制。失笑散加味护肝消水方的具体组成如下：沙参 20 g、麦冬 15 g、石斛 18 g、玄参 12 g、枸杞 15 g、生地 18 g、当归 15 g、川栋子 12 g、大腹皮 15 g、厚朴花 15 g、枳壳 12 g、猪苓 22 g、茯苓 25 g、三白草 15 g、小蓟 15 g；

随证加减R₂：苍术 20 g、牛膝 20 g、厚朴花 20 g、汉防己 20 g、白术 20 g、大腹皮 20 g。

2. 结果分析

结果显示，接受失笑散加味护肝消水方的治疗之后，患者的血清中总胆红素(Tbil)和直接胆红素(Dbil)含量均低于治疗前(图1A)，差异达到极显著水平(P<0.01, n=38)。Tbil平均含量由90.506±34.00 umol L^-1下降到35.053±6.685 umol L^-1，Dbil平均含量由54.776±25.929 umol L^-1下降到16.661±4.449 umol L^-1。其中，Tbil含量最高者达 467.50 umol L^-1，治疗后下降至105.6 umol L^-1，Dbil含量最高者达343.50 umol L^-1，治疗后下降至64.70 umol L^-1。

患者的血清中谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)含量在治疗后分别为89.215±21.291 u L^-1和148.677±60.809 u L^-1 (图1B)，均显著降低于治疗前(213.338±91.134 u L^-1和213.715±74.532 u L^-1)的平均水平(P<0.01, n=38)。其中，ALT含量最高者为1149 u L^-1，治疗后下降至64 u L^-1，AST)含量最高达879 u L^-1，治疗后下降至88 u L^-1。

总蛋白(TP)的平均含量由70.849±1.981 g L^-1上升至73.422±2.196 g L^-1 (图1C)，个别病例TP含量由62.59 g L^-1上升至81.90 g L^-1。白蛋白(ALB)的平均含量为35.299±2.261 g L^-1，较治疗前(34.070±1.892) g L^-1略有上升，但差异不显著，个别病例ALB含量由13.86 g L^-1上升至49.30 g L^-1。患者血清中白球比率(ALB/GLOB)由治疗前ALB/GLOB为1.1494±0.240下降至1.101±0.208(图1D)，而谷草谷丙比率(AST/ALT)从1.393±0.150上升至1.5125±0.166，差异均不显著(P>0.05, n=38)。

图1 治疗前后血清检验指标对比较

Fig 1 Comparison of indexes in serum test before and after treatment

3. 讨论

作者根据现代中药药理研究和肝硬化的护理特征，辅以近60年的临床经验，经过反复比较与验证，精选出丹参、赤芍、凌霄花、半边莲、马鞭草、车前子、枳壳等10余味中药作为普遍应用的基本方，定名为“失笑散加味护肝消水方”。同时，在护正培本方药中，针对不同病人的不同虚损情况，选出由党参、白术、黄芪等组成的健脾益气汤；由生地黄、女贞子、山药等组成的滋肝补肾汤；由太子参、麦冬、黄芪等组成的益气育阴汤；由党参、白术、淫山羊藿、肉苁蓉等组成的健脾益肾汤，分别用于脾虚、肝肾阴虚、脾肾两虚及气阴两虚等虚证。应用护肝消水方及其配套补虚冲剂治疗肝硬化腹水患者38例，平均治疗期为77天。通过辩症状发现，经本方治疗后，患者腹水全消，脸色红润，消化功能良好，睡眠质量显明提高。

间接胆红素(IBil)由人体血液中衰老的红细胞分解所形成，随血液循环运到肝细胞表面时，被肝细胞膜微绒毛摄取而进入肝细胞内，经肝脏中葡萄醛酸基移换酶的催化作用，与葡萄糖醛酸结合成直接胆红素，组成胆汁，排入胆道。因而，在胆红素的代谢过程中，肝细胞具有摄取、结合、排泄胆红素的功能。肝脏损伤造成的总胆红素偏高会影响到人体其他器官从而造成连锁反应。据此，失笑散加味护肝消水方在护正培本的基础上，着重健脾益肾，治疗结果显示，患者血清中总胆红素和直接胆红素的平均含量均极显著地低于治疗前(图1A, P<0.01, n=38)，其中，Tbil和Dbil含量最高者分别从467.50 umol L^-1和343.50 umol L^-1下降至105.6 umol L^-1和64.70 umol L^-1。这意味着失笑散加味护肝消水方的疗效确切，值得进一步整理提高。

肝硬化病情恶化造成肝细胞功能障碍，影响白蛋白的合成，致使血清中白蛋白含量下降。经本方治疗后，患者血清中总蛋白(TP)和白蛋白(ALB)的平均含量(图1C)虽然较治疗前无显著地升高，但个别病例TP含量由62.59 g L^-1上升至81.90 g L^-1，ALB含量由13.86 g L^-1上升至49.30 g L^-1。中医认为肝主疏泄，具有疏通、条达、升发、畅泄等综合生理功能，肝腹水属于“膨胀”、“水膨”范畴，其主要发病的机理与饮食、情志和黄疸积聚等有关 ^[17]，饮食不节、嗜酒无度或情志不畅，均会致使气机失于条达，以致肝气郁结，久则气滞血瘀，横逆而犯脾胃，脾虚运化失常，湿浊蕴聚中焦，气血郁滞而化水，进而涉及于肾，肾司开阖，肾虚开阖不利，水浊渐积渐多，终成消肿。情志伤肝后，累及脾胃，导致水运化失常，出现腹水。郭淑云教授基于肝脾之间的生理、病理等关系，结合自己多年的临床实践经验体会，认为“肝病虽发生于肝脏，但治需重在脾胃”，在临床治疗上应该解毒疏肝与健脾和胃并重，中药方案多以疏肝、健脾、养血、活瘀、软坚并举，尤重健脾与养血 ^[18]。失笑散加味护肝消水方运用中药失笑散加味、扶正还原疗法，活血化瘀、软肝缩脾，利湿解毒，明显减轻了肝硬化症状，患者的精神状态明显好转，消化功能的恢复良好，进而利于病情的康复。

参考文献

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